索 引 号: 01414892X/2018-00121 信息分类: 劳动就业;社会保障;社会保障;意见
发布机构: 劳动和社会保障局 发文日期: 2018-06-22
信息名称: 园区劳动和社会保障局关于进一步加强园区基本医疗保险监管工作的意见
关 键 词: 文    号: 苏园劳保〔2018〕16号
内容概述: 为进一步加强苏州工业园区医保基金监管工作,提升监管水平,确保医疗保险基金安全平稳运行,促进医疗保险事业健康有序发展,提出意见。

园区劳动和社会保障局关于进一步加强园区基本医疗保险监管工作的意见

 

 

 
 

 

 

苏州工业园区劳动和社会保障局文件

 

 

 
 

 

 
 

苏园劳保〔201816

 

 

 

园区劳动和社会保障局关于进一步加强

园区基本医疗保险监管工作的意见

 

园区社会保险基金和公积金管理中心,各有关单位:

为进一步加强苏州工业园区(以下简称园区医保基金监管工作提升监管水平,确保医疗保险基金安全平稳运行,医疗保险事业健康有序发展提出下意见:

着力加强制度建设

1、进一步健全就医管理制度针对监管工作发现的新情况,对现有医保就医管理制度作进一步的补充完善。建立医保医师管理制度,将医师从事医保服务的情况纳入医保协议管理年度考核范围违规医保医师提供医疗服务生的费用,医保基金不予结付,并在一定时间内取消其医保处方权,以进一步规范医疗服务行为;强化参保人员持卡就医的责任意识,对参保人员刷卡次数、居外用卡、急诊结付等就医行为作进一步精细化管理,加强对各参与主体的监管

2、进一步提升内部管理能力。不断规范完善医保稽核检查操作流程,明确事前检查准备、事中检查约谈、事后检查处理的规范程序量化处罚标准,杜绝自由裁量。实行初审、复核经办岗位分离以及稽核工作人员轮岗交流制度,形成职责明确、相互制约的岗位控制管理组织架构。同时通过已办案件回头看、经典案例再学习等方式,提升稽核人员的工作能力。

二、全面开展专项检查行动

1、积极开展第三方抽样调查活动。委托第三方专业机构对医保基金支出情况进行抽样调查,每年不少于1系统调取信息、业务流程审查基础上疗机构实地走访检查,及时查找问题,为进一步优化完善业务流程和监控措施提供依据,切实做好社保基金防控,坚决杜绝违法违规行为。

2、深入开展年度专项稽核行动。社保部门每年开展1次医保基金支付年度专项稽核行动,根据日常监管、数据分析和投诉举报情况确定稽核对象,集中开展检查稽核,医疗机构定点服务协议履行(特别是轻病挂床、诱导住院、过度用药、利用社会保障卡非法谋利等行为)、定点药店刷卡售药(特别是刷卡套现、无处方购药串换处方用药等行为)情况进行重点核查对查出的问题,可以通过日常监管手段解决的,责令限期整改;涉嫌违法犯罪的,及时移送公安机关处理。

三、加快提升信息技术监管效能

1、加快推进完善智能审核系统。事后智能审核系统现平稳运行的基础上加快推进系统功能开拓,重点推进医保刷卡事前、事中智能提醒系统建设,同时进一步完善事后智能审核规则,加强住院信息审核将医疗服务的事后监管向事前和事中前移,通过医保管理方式的重大转变,从而实现事前提醒事中监控事后审核全方位效能监管模式按照分布推进实施的规划,今年内首先完成园区内定点医疗单位事前监控系统的上线运行,明年扩展到园区外定点医疗系统。

2充分发挥大数据分析监控功能加强医保费大数据分析研判,对各项医保服务进行全流程监控;加强医保药品耗材的电子信息管控,对接医保定点单位的购销存系统加强社保卡安全管控,规范交易结算流程。及时筛查疑点(包括医保结算额涨幅过大、住院率明显偏高、单人刷卡就医次数过等情形),有针对性的开展检查。

四、加大宣传培训力度

1、做好定点单位的针对性培训对园区内定点门诊医疗机构和零售药店的医保负责经办人员,每年至少组织一次业务培训,讲解政策文件、医保目录规定日常经办操作要求智能审核规则内涵等具体内容,另根据需要不定期开展专题培训;对定点医院的医保办负责人经办人员,每年至少组织一次座谈研讨会,通过案例研讨、交流分享等形式进行有效互动,通过针对性、多样化的分类培训,有效提高定点医疗机构相关工作人员的医保服务工作能力和业务经办能力,推动医保服务工作的专业化、规范化发展。

2、深入开展宣传教育活动。深入开展医保警示教育,强化医疗机构风险防控意识,及时通报医疗服务和医疗费用的发生情况指出问题和不足,促进自律管理。加大参保个人医保权利义务的宣传,引导参保人员规范就医、诚守法,促进自觉形成自我监督、自我规范、自我约束的氛围环境

五、创新拓宽监管方式

1、健全完善医保诚信体系建立健全医保诚信体系,将医保定点单位、医保医师参保个人失信行为记入社保信用档案,并传送到社会保险业务系统、财务系统和内控系统,加大对其业务办理材料真实性、合规性的审核力度。同时建立信用档案跟踪机制,对失信主体的后续医保医疗行为实施重点监控,根据风险程度设置不同监控期限监控期满且期间无不良记录的,移出重点监控范围。

2、不断拓宽社会监督途径创新社会监督方式,畅通举报投诉渠道,建立健全举报奖励制度,通过建立医保监督专家库、组织转接评议等方式,动员社会各方面力量参与医保监督工作,营造全社会重视、关心和支持医保基金安全的良好氛围。

本意见从201871实施

 

 

苏州工业园区劳动和社会保障局

2018622

 

 

 

 

 

 

苏州工业园区劳动和社会保障局     2018622印发

共印:8

1